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1. 정의
당뇨 환자의 발에서 발생하는 모든 질환을 총칭하는 말인데, 궤양, 감염, 그리고 감각 이상에 의하여 발생하는 관절병증(신경병성 관절병증)을 포함하는 용어입니다.
2. 원인,병태 생리
당뇨발은 신경 이상과 동맥 경화가 원인이 되어 발생하는 경우가 대부분입니다. 신경 이상이란 말초 신경증에 의한 감각 이상과 자율 신경계의 이상이 가장 문제가 됩니다.
정상인에서는 특정 부위에 지속적으로 압력이 가해지면 통증을 유발하며, 통증이 있는 특정 부위가 눌리지 않도록 위치를 무의식적으로 변동시키게 되지만 감각이 저하된 경우에는
통증이 없으므로 지속적으로 압력이 가해져서 조직이 죽게 됩니다.
감각이 저하된 당뇨 환자에서는 한 시간 정도만 잘 맞지 않는 신을 신더라도 피부가 허는 궤양이 생깁니다.
또한 반복적으로 압력이 가해지면 굳은 살이 생기며, 굳은 살이 있는 부위가 괴사 되어 궤양이 발생하기도 합니다.
이러한 현상은 압력이 많이 가해지는 중족골두 아래 부분에서 생기기 쉬우며 특히 제1 중족골두 아래에 흔합니다.
그 이외에도 발의 측면이나 발등에 궤양이 발생할 경우에는 신이 잘 맞지 않는 것이 원인인 경우가 많습니다.
또한 자율 신경계의 이상으로 땀이 나지 않으므로 피부가 건조하고 갈라져서 피하 조직으로 균이 침입할 수 있는 환경을 만들어 주게 됩니다.
당뇨병 환자에서 발생하는 혈관 질환의 특징은 보통의 동맥 경화증보다 젊은 연령에 발생하며, 보다 광범위하며, 여성에서도 그 빈도가 높고, 양측성인 경우가 많고,
급속히 악화되는 경우가 많다는 것 등입니다.
혈관 재건술을 하면 당뇨 환자에서도 당뇨가 아닌 경우와 마찬가지의 성공률을 보이므로 당뇨 환자이기 때문에 혈관 수술을 할 수 없다는 생각을 할 필요는 없습니다.
겨우 궤양이나 괴사를 일으키지 않을 정도의 혈류만 유지되고 있는 발에, 감염, 궤양, 수술등과 같이 조금이라도 더 혈류가 필요한 상황이 되면 이 미세한 균형이 무너지고 치유되지
않는 궤양이 발생하거나 괴사를 일으키게 됩니다.
3. 진단
병력
당뇨 이환 기간, 인슐린 의존성 여부 등 당뇨 자체에 대한 병력은 당뇨병을 치료하는 데 기본적인 병력이며 ,발 문제에 대한 병력 및 시력 검사도 중요합니다.
감각이 저하되어 있다고 통증이 없는 것은 아니며, 때로는 통증을 동반한 이상 감각을 호소하는 경우도 많습니다.
말초 신경증이나 신경병성 관절증에서도 통증이 있을 수 있으나 심한 통증이 있을 때는 가장 먼저 허혈을 그 원인이라고 의심해야 합니다.
야간에 잠자는 동안에 통증이 있고, 일어나서 걸어 다니면 통증이 없어지는 것은 허혈에 의한 통증의 특징적인 소견인데 하지를 아래로 내리면 동맥 혈류가 증가하여 증세가 경감됩니다.
이학적 검사
궤양이 발등 쪽에 발생한 것인지, 측면에 발생한 것인지, 족저부에 발생하였다면 전족부인지, 후족부인지 등이 치료 및 예후와 관계가 있습니다.
발등이나 측면에 발생한 것은 신발과 관계가 있는 경우가 많으므로 신을 잘 살펴보고 신과의 마찰을 줄이고 , 신에 의한 압력을 피할 수 있도록 하여야 합니다.
혈액 순환의 정도를 검사하는 방법 중 이학적인 방법으로는 맥박을 촉지 하거나, 피부 온도, 체모와 손톱 성장 등으로 판단하는 방법 등이 있습니다.
맥박을 촉지 하는 것이 가장 기본적인 검사방법이기는 하지만 동맥의 석회화가 심할 때는 혈류가 있더라도 맥박이 만져지지 않을 수 있으며, 염증으로 인한 부종이 심한 경우에도 맥박이
잘 만져지지 않는 등 여러 가지 문제점이 있습니다.
피부에 갈라진 틈이 있는지, 내향성 발톱의 유무, 곰팡이 감염이 있는지 등을 살펴봅니다.
감각 검사
가벼운 촉감(light touch), 핀 prick, 위치 감각을 검사하고, Semmes-Weinstein monofilament를 이용한 검사를 합니다.
진동의 검사는 120cps의 일정한 진동 자극을 가하는 biothesiometer라는 기구를 사용하기도 하고 128cps 또는 256cps의 소리굽쇠를 이용하기도 합니다.
영상 진단 검사 ( imaging studies )
단순 방사선 소견상 골절이나 탈구는 물론, 변형, 신경병성 관절병증, 연부 조직 창상이 있는 부위에 뼈의 침식이 있는가, 동맥의 석회화 등을 관찰합니다.
만약 농양이 의심된다면 MRI가 효과적인데, MRI 자체는 비용이 많이 들지만 조기에 발견하여 조기에 수술 결정을 할 수 있게 하여 주므로 결국 경제적인 방법이라고 합니다.
또한 MRI는 골수염을 진단하는 데도 효용성이 있습니다. 동위원소 검사를 하여 골수염을 진단하는 방법도 사용됩니다.
혈류 검사
정상 상태에서는 괜찮을 정도의 혈액 순환이 있더라도 감염, 영양 결핍, 외상 등이 있으면 허혈 상태가 될 수 있습니다.
검사 결과로 보아서 거의 치유될 가능성이 없다고 판단되더라도 실제로는 치유될 가능성이 있으므로, 검사 결과만으로 절단을 결정하지는 않습니다.
당뇨환자에서는 동맥의 석회화가 심하여 혈압은 높게 측정되지만 실제 혈류는 나쁠 가능성이 있으므로 plethysmography와 doppler 검사를 합니다.
4. 치료
궤양을 일으키는 것은 감각 소실이 있는 상태에서 압력이 가해져서 발생하는데, 말초신경증에 의한 감각 소실은 회복시키기가 어려우므로 궤양이 발생하였거나 발생할 위험성이 있는
부위의 압력을 경감시키는 것을 목표로 치료를 합니다.
또한 혈액 순환이 안되는 것이 원인인 경우에는 혈관 치료를 합니다.
족저부에 가해지는 압력을 감소시키기 위한 여러 가지 방법 중 굳은 살을 제거하기만 하여도 약 30% 까지 압력 경감의 효과를 얻을 수 있으며 쿠션이 있는 신을 신는 것도 도움이 됩니다.
- 당뇨 신경증의 치료
당뇨 신경증을 회복시키는 효과가 확실한 치료제는 개발되어 있지 않으며 혈당 조절을 잘 하는 것이 당뇨 신경증을 악화시키지 않을 수 있는 방법이라고 합니다.
이에 대한 약제는 감각을 회복시키고 진행을 방지하려는 목적이 아니라 통증과 여러 가지의 이상한 느낌을 치료하기 위하여 사용하며 취침전에 amitriptylline이나 nortriptylline을 사용하는
경우가 많습니다. 용량을 맞추기가 어려우므로 , 저용량을 사용해 보고 지나치게 졸리거나 기운이 없는 부작용이 없으면 용량을 증가시켜 사용합니다.
- 대사 조절
적당한 영양분이 창상의 치유에 필요한 데 단백질도 당연히 필요하며 단백질이 부족하면 백혈구 생성에도 영향을 미칩니다.
- 굳은 살 및 피부의 관리
자율신경증이 있는 경우에는 피부가 마르고 벗겨지게 되어 피부가 갈라지고 감염이 되기 쉽습니다.
이런 경우에는 피부가 부드러운 상태를 유지하기 위하여 습기를 주는 로션이나 크림을 바르는 것이 좋습니다. 굳은 살을 깎아서 얇게 하면 피부가 갈라지는 것을 방지할 수 있습니다.
- 국소 창상 처치
창상 처치 중 가장 먼저 해야 하는 것이 괴사 된 조직을 제거하는 것인데, 화농성 염증의 정도가 외관상 보이는 것보다 광범위하고 심각한 상태인 경우가 많습니다.
국소 창상 처치에 여러 가지의 살균제를 국소에 사용하는 데 그 예로는 베타딘, 과산화 수소 등이 있습니다.
그러나 이러한 것들은 표면의 균을 죽일 수 있으나 육아 조직에 세포 독성이 있으므로 사용하지 않는 것이 좋습니다.
혈소판으로부터 추출된 여러 가지의 물질이 잘 낫지 않는 궤양의 치료에 사용되고 있는 데 여러 가지의 다른 치료에 잘 낫지 않는 만성적인 궤양의 치료에 효과적입니다.
발을 물에 담가 치료하는 것(soaking)은 오히려 분쇄( maceration )와 감염을 일으킬 수 있으므로 삼가야 합니다.
- 항생제
여러 가지 균에 감염된 경우가 많으며, 당뇨 환자에서의 감염은 24-48 시간 사이에도 급격하게 악화되는 경우도 있으므로, 입원하지 않고 경구 항생제로 치료할 경우에는 자주 병원에
가도록 하여야 합니다.
- 국소 압력 감소
전접촉 석고 붕대 : 이러한 석고 고정의 가장 중요한 역할이라고 생각되는 것은 발바닥의 넓은 부위로 압력을 분산시켜서 궤양이 있는 부위에 가해지는 압력을 감소시키는 것입니다.
또한 고정을 하면 국소 감염이 확산되는 것을 방지하며, 궤양의 가장자리 피부와 육아 조직에 가해지는 스트레스를 감소시키고 외상으로부터 보호됩니다.
또한 부종을 감소시키는 효과가 있는 데 부종이 감소하면 미세 혈류를 좋아지게 하여 궤양의 치유를 돕게 됩니다.
신발 및 보조기 : 석고를 제거한 후에는 신이나 보조기를 잘 맞추어 신어야 합니다.
그러나 신발 변형이나 보조기의 역할은 일차적으로 치유된 궤양의 재발을 방지하는 것이지 일차적인 치료 목적으로 사용하면 안됩니다.
- 절단술
환자가 여러 번 수술을 받을수록 영양 상태가 나빠지고, 창상 치유의 가능성은 감소하며, 오래 침상에 누워 있을수록 점차 재활하기가 나빠지며 보행할 가능성이 감소합니다.
그러므로 처음에 절단 부위를 잘 선택하여 한 번에 수술을 끝내는 것이 가장 바람직한 일입니다.
과거에는 당뇨발에 대해 하퇴부나 대퇴부에서 주로 절단하였으나 현재는 족부에서의 절단술이 많이 시행되고 있으며, 실제로 많은 성공을 거두고 있습니다.
- 혈관재건술
야간 통증, 휴식시 통증, 허혈에 의한 괴저가 임박할 때, 오래 잘 치료해도 치유되지 않는 궤양 등이 혈관 수술의 적응증이며 가장 성공적인 수술은 슬관절 상부에서 족부의 혈관으로
이어주는 것입니다.
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당뇨발